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BOLETÍN Nº 1 - 2 de enero de 2006

I. COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA

1.3. OTRAS DISPOSICIONES

1.3.4. Subvenciones, ayudas y becas

RESOLUCION 5297/2005, de 13 de diciembre, del Director Gerente del Instituto Navarro de Bienestar Social, por la que se convocan 2.095 plazas del Programa de Balnearios Tercera Edad, de las cuales 100 serán a coste reducido, promovido por el Instituto Navarro de Bienestar Social

Por Resolución 5297/2005, de 13 de diciembre, del Director Gerente del Instituto Navarro de Bienestar Social, se convocan 2.095 plazas del Programa de Balnearios Tercera Edad, de las que 100 serán a coste reducido, con arreglo a las Bases especificadas en los anexos siguientes.

ANEXO I

Bases de la convocatoria de plazas del programa Balnearios Tercera Edad año 2006

1. Objeto de la Convocatoria.

Se convocan 2.095 plazas para participar en el Programa de Balnearios Tercera Edad, que se llevará a cabo en los balnearios y turnos que se detallan en el Anexo I de las presentes bases de la Convocatoria, de las que 100 quedarán reservadas para cubrir supuestos casos excepcionales, en los que los ingresos del solicitante no le permitan acceder a este tipo de servicios y que deberán venir acompañadas por un informe social justificativo.

Los turnos serán de 12 días, en el Balneario "Baños de Fitero", y de 10 días, en los Balnearios "Baños de Serón" y "Arnedillo", y se realizarán en régimen de pensión completa.

Este programa se llevará a cabo entre los meses de marzo y diciembre del año 2005, quedando condicionado a las consignaciones presupuestarias y a la disponibilidad de medios materiales para el desarrollo del mismo en el referido ejercicio.

2. Beneficiarios.

Podrán ser beneficiarios las personas que reúnan los siguientes requisitos:

a) Tener 65 o más años, o ser pensionista de jubilación o invalidez absoluta, en todo caso, o bien ser pensionista de viudedad o de otras pensiones a partir de los 60 años.

b) Tener residencia legal en Navarra.

c) No padecer trastornos mentales graves que puedan alterar la normal convivencia de los establecimientos termales.

d) No padecer enfermedad infecto-contagiosa.

e) Valerse por si mismo

f) No utilizar silla de ruedas para los desplazamientos.

g) Precisar los tratamientos termales solicitados y carecer de contraindicación médica para la recepción de los mismos.

h) Alcanzar de conformidad con la baremación indicada en el Anexo II, la puntuación que le permite acceder a uno de los balnearios y turnos solicitados.

Asimismo, podrán ser beneficiarios de las plazas los cónyuges o personas con quienes se mantenga relación de análoga naturaleza y que así lo acrediten, de quienes reúnan los requisitos anteriores y además cumplan con los requisitos c, d, e, f y g.

3. Precio y forma de pago de las plazas.

3.1. El precio por persona, plaza y turno asciende a las cuantías que se señalan para cada balneario en el cuadro Anexo I. En dichos precios quedan incluidos los siguientes servicios:

a) Alojamiento y manutención en régimen de pensión completa y en habitaciones dobles.

b) Tratamiento termal, que incluirá:

_Reconocimiento médico al comienzo de la estancia en el balneario.

_El tratamiento termal prescrito individualizadamente por el médico del balneario.

_El seguimiento médico durante la estancia, con emisión de un informe final.

c) El transporte de ida y vuelta en autocar al balneario.

d) Póliza colectiva de seguros.

3.2. Los beneficiarios abonarán el precio de las plazas que les corresponda de la siguiente forma:

a) Con anterioridad a su incorporación en el balneario y en el plazo que se determine en el escrito de notificación de la concesión de plaza, abonará el 40% del precio, en concepto de reserva de plaza.

b) El 60% restante al efectuar el ingreso en el establecimiento termal.

4. Lugar, plazo y documentación de presentación de solicitudes.

Las solicitudes se presentarán en modelo oficial (Anexo III), en el Registro del Instituto Navarro de Bienestar Social, (Calle González Tablas, s/n-31003 Pamplona), o por cualquiera de los medios previstos en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, desde el dia 1 de enero hasta el día 31 de enero de 2006.

La solicitud se acompañará del Informe/s Médico/s cumplimentado por el Centro de Salud correspondiente (en el modelo que se presenta en el Anexo IV) y de la fotocopia del DNI del solicitante, y, si fuera el caso, del cónyuge o persona con quien mantenga relación de análoga naturaleza.

5. Instrucción del expediente.

5.1. La Subdirección de Atención a las Dependencias, a través de su Sección de Voluntariado, Asociacionismo y Programas del Instituto Navarro de Bienestar Social valorará y podrá requerir documentación complementaria y realizar las comprobaciones que proceda para la resolución de las solicitudes.

5.2. En la valoración de las solicitudes se tendrá en cuenta la necesidad de recibir los tratamientos termales solicitados (hasta 60 puntos) y la situación económica del solicitante (hasta 40 puntos) y se hará de conformidad al Baremo detallado en el cuadro Anexo II.

6. Resolución.

6.1. La Resolución de las solicitudes se llevará a cabo por el Director Gerente del Instituto Navarro de Bienestar Social, figurando, en los casos de concesión de plazas, la adjudicación de turno y balneario a cada beneficiario.

6.2. Transcurrido el plazo legalmente establecido sin que recaiga resolución expresa, se entenderá desestimada la correspondiente petición.

7. Cancelación de la plaza obtenida.

7.1. La consignación o aportación de datos o documentos falseados o inexactos para la obtención de las plazas reguladas en la presente convocatoria implicará la cancelación de la plaza obtenida, en el supuesto de no haber disfrutado del turno, o la obligación por parte del interesado de abonar el precio real de la plaza, sin perjuicio de las acciones que procedan en aplicación de la normativa vigente, si ya ha disfrutado del turno.

7.2. En el supuesto de que un beneficiario no abone el precio de la plaza obtenida, de acuerdo con lo especificado en la base 3. 2., se entenderá que renuncia a la misma, pudiendo seleccionarse a otro beneficiario para cubrir su vacante.

7.3. Si un beneficiario anula su plaza con 48 horas o menos de antelación al inicio del turno, sin causa grave justificada documentalmente, se le retendrá la cantidad abonada en concepto de reserva de plaza.

PROGRAMA DE BALNEARIOS TERCERA EDAD AÑO 2006

Balnearios, turnos y precios

ARNEDILLO 3 DE MAYO AL 12 DE MAYO 10 DIAS 337,10 50 HOLIVAR

27 DE SEPTIEMBRE AL 6 DE OCTUBRE 10 DIAS 337,10 50 HOLIVAR

FITERO DEL 22 DE MARZO AL 2 DE ABRIL 12 DIAS 367,84 120 PALAFOX

DEL 1 DE ABRIL AL 12 DE ABRIL 12 DIAS 367,84 160 BECQUER

DEL 2 DE ABRIL AL 13 DE ABRIL 12 DIAS 367,84 120 PALAFOX

DEL 17 DE ABRIL AL 28 DE ABRIL 12 DIAS 367,84 120 PALAFOX

DEL 18 DE ABRIL AL 29 DE ABRIL 12 DIAS 367,84 150 BECQUER

DEL 23 DE JULIO AL 3 DE AGOSTO 12 DIAS 367,84 100 BECQUER

DEL 28 DE AGOSTO AL 8 DE SEPTIEMBRE 12 DIAS 367,84 50 BECQUER

DEL 23 DE OCTUBRE AL 3 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 100 BECQUER

DEL 24 DE OCTUBRE AL 4 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 120 PALAFOX

DEL 27 DE OCTUBRE AL 7 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 100 BECQUER

DEL 4 DE NOVIEMBRE 15 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 120 PALAFOX

DEL 7 DE NOVIEMBRE AL 18 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 100 BECQUER

DEL 12 DE NOVIEMBRE AL 23 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 50 BECQUER

DEL 17 DE NOVIEMBRE AL 28 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 65 BECQUER

DEL 18 DE NOVIEMBRE AL 29 DE NOVIEMBRE 12 DIAS 367,84 100 BECQUER

DEL 20 DE NOVIEMBRE AL 01 DE DICIEMBRE 12 DIAS 367,84 100 BECQUER

SERON DEL 26 DE JULIO AL 4 DE AGOSTO 10 DIAS 363,64 100

DEL 21 DE AGOSTO AL 30 DE AGOSTO 10 DIAS 363,64 55

DEL 30 DE AGOSTO AL 8 DE SEPTIEMBRE 10 DIAS 363,64 55

DEL 8 DE SEPTIEMBRE AL 17 DE SEPTIEMBRE 10 DIAS 363,64 55

DEL 17 DE SEPTIEMBRE AL 26 DE SEPTIEMBRE 10 DIAS 363,64 55

ANEXO II

Baremo para valoración de los expedientes de solicitud de plaza de Balnearios Tercera Edad del año 2006

En la valoración de los expedientes de solicitud de plaza para uno de los turnos del Programa de Balnearios Tercera Edad del Gobierno de Navarra, se considerarán las siguientes variables:

_Grado de necesidad de recibir los tratamientos termales solicitados.

_Situación económica de los solicitantes.

1._Grado de necesidad de recibir los tratamientos termales solicitados:

Para poder tomar parte en el programa, es requisito imprescindible que el beneficiario de la plaza precise tratamiento termal.

En este sentido, esta variable valora el grado de necesidad de tratamiento termal, así como si el solicitante precisa uno o más tipos de tratamientos incluidos en el programa.

Para fijar la puntuación asignada a un expediente se tendrá en cuenta el informe o certificado médico que debe acompañar a la solicitud. La puntuación máxima que se ha estimado para esta variable es de 60 puntos, distribuidos de acuerdo con los siguientes criterios:

_Tipo de tratamiento:

1. En el supuesto de precisar un único tratamiento termal:

Afecciones reumatológicas o respiratorias

Resto de afecciones

_Puntuación:

Hasta 45 puntos en reumatológicas y respiratorias.

Hasta 30 puntos en resto de afecciones

_Tipo de tratamiento:

2. En el supuesto de precisar varios tratamientos:

Tratamiento principal

Tratamiento secundario

_Puntuación:

Hasta 45 puntos en tratamiento principal reumatológico o respiratorio.

Hasta 30 puntos en el resto de tratamientos.

Hasta 15 puntos en tratamientos secundarios reumatológicos o respiratorios, no considerados como principales y resto de tratamientos.

En el caso de matrimonio o relación de análoga naturaleza, se valorará de forma separada la situación de cada uno de los cónyuges, tomándose en consideración, para el cálculo de la puntuación final del expediente, solamente la puntuación mayor de las os obtenidas.

2._Situación económica:

En esta variable, se valoran los ingresos mensuales de la unidad familiar del solicitante, aplicándose los siguientes coeficientes correctores para determinar los tramos de ingresos:

_Un sólo miembro: 1

_Dos miembros: 0'75

_Tres miembros: 0'50

_Cuatro miembros: 0'25

La puntuación máxima que se ha estimado para esta variable es de 40 puntos

TRAMOS DE INGRESOS PUNTUACION

Hasta 285,89 40

Desde 285,90 a 411,76 36

Desde 411,77 a 484,89 32

Desde 484,90 a 550,50 28

Desde 550,51 a 617,64 24

Desde 617,65 a 727,34 20

Desde 727,35 a 850.50 16

Desde 850,52 a 900,50 12

Desde 900,52 a 950,50 8

Desde 950,51 a 1000,00 4

Más de 1001,00 0

3._Observaciones:

En el supuesto de que una vez valoradas todas las variables contempladas en el baremo, existan expedientes con igual puntuación, se ordenarán de acuerdo con la fecha de nacimiento del solicitante.

Por otra parte, si dos solicitantes desean que sus expedientes se unan entre si de tal forma que se adjudique plaza a los dos o a ninguno de ellos, deberán rellenar el apartado correspondiente de la solicitud y cumplir las instrucciones que en la misma se señalan. Sus expedientes se baremarán de forma individual y la valoración final será igual a la media aritmética de sus puntuaciones.

ANEXO III

Solicitud de plaza del Programa de Balnearios Tercera Edad año 2006

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Primer apellido Segundo apellido Nombre

2. Sexo 3. Estado civil 4. Fecha de nacimiento 5. N.º D.N.I.

Día Mes Año

6. Domicilio 7. Código postal 8. Localidad 9. Teléfono

DATOS DEL CONYUGE

10. Primer apellido Segundo apellido Nombre

11. Fecha de nacimiento 12. N.º D.N.I.

Día Mes Año

DATOS DE FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE URGENCIA

13. Primer apellido Segundo apellido Nombre

14. Domicilio 15. Código postal 16. Localidad 17. Teléfono

BALNEARIOS, TURNOS Y PLAZAS SOLICITADOS

18. Número de plazas: Sólo solicitante d Sólo cónyuge d Solicitante y cónyuge d

19. Balnearios

20. Turnos

DATOS ECONOMICOS N.º DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO

Procedencia Clase de pensión Cuantía mensual

Pensión solicitante 21. 1.ª Pensión 22. Jubilación 23.

24. 2.ª Pensión 25. 26.

Pensión cónyuge 27. 1.ª Pensión 28. Jubilación 29.

30. 2.ª Pensión 31. 32.

Otros ingresos: 33. 34.

35. 36.

TOTAL MENSUAL 37.

Cumplimentar en el supuesto de que quiera unir su solicitud a la de otra persona:

38. Apellidos y nombre de dicha persona: 39. N.º D.N.I.

D E C L A R A C I O N

.Que son ciertos los datos anteriores y que la ocultación o falsedad de los mismos puede ser motivo de anulación de mi expediente.

.Que acepto el turno que me sea adjudicado, de entre los por mí solicitados, salvo que por causa de fuerza mayor, debidamente justificada, deba renunciar a la plaza.

.Que abonaré en el momento que me sea comunicada la adjudicación, la cantidad establecida en concepto de reserva de plaza y al iniciar el turno, el resto de la cantidad estipulada por plaza. En el supuesto de anulación de la plaza sin causa grave justificada documentalmente 48 horas o menos del inicio del turno, no recuperaré la cantidad abonada en concepto de reserva de plaza.

.En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de los Datos de carácter personal, se le informa que: Los datos personales que figuran en este impreso, se introducirán en un fichero automatizado de datos para la tramitación de su correspondiente expediente y posterior resolución, siendo responsable de su utilización el Gobierno de Navarra quien garantiza la confidencialidad de sus datos.

.Autorizo expresamente al Instituto Navarro de Bienestar Social para el tratamiento informático y la cesión de mis datos personales exclusivamente para la correcta prestación de este servicio.

En ..........................., a ....... de ................ de 200...

(Firma solicitante)

SR. DIRECTOR GERENTE DEL INSTITUTO NAVARRO DE BIENESTAR SOCIAL.

1. Ejemplar para la Administración.

2. Ejemplar para el interesado.

ANEXO IV

Instrucciones para la cumplimentación de la solicitud de plaza para el Programa de Balnearios Tercera Edad año 2006

1. Escriba con claridad para evitar errores de interpretación, a ser posible a máquina o con letras de imprenta.

2. Junto con la solicitud deberá remitir fotocopia del Documento Nacional de Identidad del solicitante y del cónyuge o persona con la que se mantenga relación de análoga naturaleza, así como el/los Informe/s Médico/s que acredite/en la necesidad de recibir tratamiento termal, de acuerdo con el modelo oficial.

3. Deberá cumplimentar todos los datos referidos al solicitante y cónyuge.

4. Puede solicitar plaza y turno en uno o más balnearios, ordenados según su preferencia y de acuerdo con los turnos establecidos que posteriormente se señalan.

5. Si desea unir su solicitud a la de otra persona, deberán cumplimentar ambas personas el apartado correspondiente de su solicitud. Para unir las dos solicitudes es imprescindible solicitar, ambas personas, los mismos balnearios y meses.

OBSERVACIONES GENERALES

A) Beneficiarios del Programa:

Podrán ser beneficiarios las personas que reúnan los siguientes requisitos:

_Personas mayores de 65 años.

_Pensionistas de jubilación e invalidez absoluta, en todo caso.

_Pensionistas de viudedad o de otras pensiones a partir de 60 años.

_Cónyuges o relación de análoga naturaleza.

_No padecer trastornos mentales graves que puedan alterar la normal convivencia en los establecimientos.

_No padecer enfermedad infecto-contagiosa.

_Valerse por sí mismos.

_Precisar de tratamiento termal.

_Alcanzar, de conformidad con la baremación establecida la puntuación que permita acceder a los balnearios y turnos solicitados.

_Tener residencia legal en Navarra.

B) Precio y forma de pago de las plazas:

El precio por persona, plaza y turno asciende a las cuantías que se señalan para cada balneario. En dichos precios quedan incluidos los siguientes servicios:

_Alojamiento y manutención en régimen de pensión completa y en habitaciones dobles.

_Tratamiento termal, que incluirá:

Reconocimiento médico al comienzo de la estancia en el balneario.

Tratamiento termal prescrito individualizadamente por el médico del balneario.

El seguimiento médico durante la estancia, con emisión de un informe final.

_El transporte de ida y vuelta en autocar al balneario.

_Póliza colectiva de seguros.

Los beneficiarios abonarán el precio de las plazas que les corresponda de la siguiente forma:

_Con anterioridad a su incorporación en el balneario y en el plazo que se determine en el escrito de notificación de la concesión de plaza, abonará el 40% del precio, en concepto de reserva de plaza.

_El 60% restante al efectuar el ingreso en el establecimiento termal.

C) Lugar, plazo y documentación de presentación de solicitudes:

_Las solicitudes se presentarán, personalmente o por correo, en modelo oficial en el Registro del Instituto Navarro de Bienestar Social, (c/González Tablas, s/n-31003 Pamplona), desde el día 1 de enero hasta el día 31 de enero de 2006.

_La solicitud se acompañará del Informe/s Médico/s cumplimentado por el Centro de Salud correspondiente y de la fotocopia del D.N.I. del solicitante, y si fuera el caso del cónyuge o persona con quien mantenga relación de análoga naturaleza.

_El Instituto Navarro de Bienestar Social comprobará en el Dpto. de Economía y Hacienda las correspondientes declaraciones del Impuesto sobre la renta de las personas físicas, al amparo del Artículo 113, apartado d., de la ley General Tributaria.

RESUMEN EXPLICATIVO DEL INFORME MEDICO ANEXO II

1._Contenido del informe

El informe médico consta de cuatro apartados básicos:

_Apartado primero:

Los requisitos de orden médico imprescindibles que debe reunir el solicitante para optar al tratamiento termal, están recogidos en los puntos 1, 3 y 4.

Así mismo las contraindicaciones médicas absolutas y relativas para recibir algún tipo de tratamiento termal, se reflejan en los puntos 5, 6 y 7.

_Apartado segundo:

Diagnóstico orientativo de todas las enfermedades en el momento de solicitar plaza y los tratamientos actuales.

_Apartado tercero:

Tipo de tratamiento termal adecuado a la enfermedad que motiva la solicitud del mismo.

_Apartado cuarto:

Análisis de aspectos globales de cada tipo de tratamiento termal posible, con la finalidad de valorar el informe médico de acuerdo con el baremo establecido.

2._Valoración del Informe Médico

Se considera que reúnen los requisitos de orden médico los expedientes cuyos informes médicos cumplan las siguientes condiciones:

_Valerse por si mismo. No usar sillas de ruedas en sus desplazamientos, y si la utilizase en trayectos largos, es imprescindible acudir con una persona responsable en todo momento y que esta persona haya solicitado también plaza en el programa y reúna todos los requisitos.

_No padecer trastornos psíquicos graves que puedan alterar la convivencia.

_No padecer enfermedad infecto-contagiosa.

_No tener contraindicación médica absoluta para recibir cualquier tipo de tratamiento termal.

Los puntos 4, 5, 6, y 7 del informe médico son susceptibles de estudio individualizado.

3._Baremación de los Informes Médicos

Se analizan los apartados tercero y cuarto del informe médico.

La máxima puntuación que se podrá obtener en un informe médico es de 60 puntos.

En caso de matrimonio o relación de análoga naturaleza se valorará de forma independiente la situación de cada uno de los informes médicos, tomándose en consideración, para el cálculo de la puntuación final del expediente, solamente la puntuación mayor de las dos obtenidas.

Se consideran tratamientos termales principales, los reumatológicos y respiratorios, siendo los demás secundarios.

La puntuación máxima según el tipo de tratamiento termal precisado es la que figura en la siguiente tabla:

_Tipo de tratamiento:

1._En el supuesto de precisar un único tratamiento termal:

Afecciones reumatológicas o respiratorias

Resto de afecciones

_Puntuación:

Hasta 45 puntos en reumatológicas y respiratorias.

Hasta 30 puntos en resto de afecciones

_Tipo de tratamiento:

2._En el supuesto de precisar varios tratamientos:

Tratamiento principal

Tratamiento secundario

_Puntuación:

Hasta 45 puntos en tratamiento principal reumatológico o respiratorio.

Hasta 30 puntos en el resto de tratamientos.

Hasta 15 puntos en tratamientos secundarios reumatológicos o respiratorios, no considerados como principales y resto de tratamientos.

En el caso de que los informes médicos no reflejen cumplimentado el apartado cuarto y por ello no se puedan valorar, se actuará de la siguiente manera:

_Se adjudican nueve puntos si solicitan un único tratamiento.

_Se adjudican doce puntos si solicita dos tipos de tratamiento.

3.1. Tabla de valoración numérica.

Indicar según el tipo/s de tratamiento/s termal/es señalados en el apartado anterior:

A) Reumatológico (1): Número de articulaciones afectadas y lateralidad N.º (1.1) Unilateral Bilateral

Indicar las articulaciones afectadas: A) Cadera o rodilla, B) Columna, C) Hombro,

D) Muñeca o dedos de la mano E) Codo, F) Tobillo o dedos del pie 8 6 3 3 3 3

Señalar si existe: A) Impotencia funcional, B) Dolor, C) Deformidad, D) Rigidez 6 5 1 1

B) Respiratorio (2): Padece enfermedad de: A) Vías respiratorias altas B) Vías respiratorias bajas 9 17

Indicar si existen: A) Clínica llamativa, B) Auscultación broncopulmonar severa,

C) Alteraciones radiológicas importantes, D) Alteraciones gasométricas 6 5 1 1

Número de reagudizaciones el último año: N.º (2.1)

C) Digestivo y/o hepatobiliar; renal y vías urinarias; dermatológico y nervioso (3):

Número de procesos agudos en el último año: N.º (3.1)

(1) Si este es el tratamiento principal podrá obtener como máximo 45 puntos, si es tratamiento secundario 15 puntos como máximo.

(1.1) Si están afectadas menos de cuatro articulaciones de modo unilateral le corresponderá 1 punto, si son de modo bilateral, le corresponderán 3 puntos.

Si las articulaciones afectadas son 4 o más de 4, de modo unilateral le corresponderán 4 puntos y de modo bilateral 6 puntos.

(2) Si es este el tratamiento principal, podrá obtener 45 puntos como máximo, si es tratamiento secundario 15 puntos como máximo.

(2.1.)

1 proceso: 2 puntos.

2 procesos: 3 puntos.

3 procesos: 5 puntos.

Más de 3 procesos: 6 puntos.

(3) Estos tratamientos considerados como secundarios, tendrán 30 puntos como máximo.

(3.1.)

1 proceso: 9 puntos.

2 procesos: 18 puntos.

3 o mas de 3 procesos: 30 puntos.

Otros datos a tener en cuenta:

_Si se solicita tratamiento reumatológico y respiratorio, el tratamiento que obtiene menor puntuación se transforma según la tabla siguiente y se considera como segundo tratamiento. Esta tabla se aplica a todos los segundos tratamientos.

_Menos de 22 puntos: 4,5 puntos.

_Entre 22 y 37 puntos: 9 puntos.

_Más de 37 puntos: 18 puntos.

_Si se solicitan dos tratamientos distintos del reumatológico o respiratorio, uno de ellos se considera como principal, puntuándose hasta un máximo de 20 puntos, según la tabla, y el otro se considera como secundario. La puntuación obtenida es la correspondiente en la tabla dividida por dos.

ANEXO V

Informe médico Anexo a la solicitud de plaza del Programa de Balnearios Tercera Edad año 2006

Informe emitido por el doctor don

Colegiado número ....................... con destino en

Solicitante

SEÑALE CON UNA X LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA

1. Se vale por sí mismo para las actividades diarias SI NO

2. Utiliza silla de ruedas SI NO

3. Presenta trastornos psíquicos graves que puedan alterar la convivencia SI NO

4. Padece enfermedad infecto-contagiosa SI NO

En caso afirmativo, especificar

5. Presenta insuficiencia orgánica descompensada: A) Cardio-vascular, B) Hepática, C) Renal,

D) Metabólico-endocrina, o E) Cerebro-medular A B C D E

6. Presenta alguno de los siguientes procesos: A) Caquexia o estado general muy deteriorado,

B) I.A.M. o accidente cerebro-vascular de menos de 3-6 meses de evolución, C) T.B.C. reciente o

reactivada, D) Procesos neoplásicos, E) Insuficiencias circulatorias periféricas importantes A B C D E

7. Presenta actualmente alguna infección aguda o proceso en fase de agudización: A) Reumatológico,

B) Respiratorio, C) Digestivo, D) Renal, E) Dermatológico A B C D E

En caso afirmativo, especificar

Diagnóstico orientativo de todas las enfermedades que padece

Indique claramente tratamientos actuales

Indicar tipo de tratamiento/s termal/es adecuado/s: A) Reumatológico, B) Respiratorio, C) Digestivo y/o

Hepatobiliar, D) Renal y vías urinarias, E) Dermatológico, F) Nervioso A B C D E F

Indicar según el tipo/s de tratamiento/s termal/es señalados en el apartado anterior:

A) Reumatológico: Número de articulaciones afectadas y lateralidad N.º Unilateral Bilateral

Indicar las articulaciones afectadas: A) Cadera o rodilla, B) Columna, C) Hombro,

D) Muñeca o dedos de la mano E) Codo, F) Tobillo o dedos del pie A B C D E F

Señalar si existe: A) Impotencia funcional, B) Dolor, C) Deformidad, D) Rigidez A B C D

B) Respiratorio: Padece enfermedad de: A) Vías respiratorias altas y/o B) Vías respiratorias bajas A B

Indicar si existen: A) Clínica llamativa, B) Auscultación broncopulmonar severa,

C) Alteraciones radiológicas importantes, D) Alteraciones gasométricas severas A B C D

Número de reagudizaciones el último año: N.º

C) Digestivo y/o hepatobiliar; renal y vías urinarias; dermatológico y nervioso:

Número de procesos agudos en el último año: N.º

Especificar

ANTECEDENTES PERSONALES Y OBSERVACIONES DE INTERES:

......................., ............, de ........................... de ................

(Firma)

Pamplona, 13 de diciembre de 2005
El Director Gerente, Nicolás Iribas Sánchez de Boado.

Código del anuncio: F0524353