1. NAFARROAKO FORU KOMUNITATEA
1.7. BESTELAKOAK
125/2019 EBAZPENA, otsailaren 21ekoa, Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko zuzendari kudeatzaileak emana, osasun laguntzaren ondorioz eta nahi gabe sortzen diren gertaera kaltegarri larriak egoki kudeatzen direla bermatzeko xedez.
Nafarroako 2014-2020 Osasun Planak kalitatezko osasun laguntzaren funtsezko elementutzat jotzen du pazientearen segurtasuna, Osasunaren, Kontsumoaren eta Gizarte Ongizatearen Ministerioak eta nazioarteko beste erakunde batzuek bezalaxe.
Osasun zerbitzuen egungo sistemek bereizgarri dute prozesu konplexuak konbinatzen dituztela aurrerapen teknologiko handiekin eta giza harreman ugariekin. Horrek onura garrantzitsuak egiten dizkio gizarteari, baina, halaber, gertaera kaltegarriak jazotzeko arrisku handiagoa dakar, askotariko morbilitate mailarekin.
Pazientearen segurtasuna hobetzeko estrategien ikuspegia 1999tik aurrera aldatu zen, “To err is human” izeneko txostenaz geroztik. Hartan aitortzen da gizakiok hutsak egiten ditugula, eta osasun sisteman hutsegiteak izanen direla, orain arte izan diren bezala, ez pertsonen maltzurkeriaren ondorioz, baizik eta sistema bera oso konplexua eta askotarikoa delako. Nolanahi ere, hutsegite horiek erantzun bat ematea ahalbidetzen dute, sistemaren akatsak identifika eta zuzen daitezen, hutsegiteak ez errepikatzeko.
Akatsak identifikatzeko estrategien artean, gorabeherak jakinarazteko sistemak daude zabalduen nazioartean. Pazienteen segurtasunean eragina duten gertakariak, inguruabarrak edo akatsak jakinaraztea eta erregistratzea ahalbidetzen dute sistema horiek, eta, oro har, gorabehera horietan inplikatutako profesionalek beraiek jakinarazten dituzte.
Gertaera kaltegarriak honela definitzen dira: paziente bati edo gehiagori kalte egiten dieten segurtasun-gorabeherak. Frogatuta dago gertaera kaltegarriak aztertzeak segurtasuna hobetzen duela, honako hauetarako bide ematen baitu: arrisku berriei buruz ohartaraztea; informazioa partekatzea akatsei aurrea hartzeko metodo berriei buruz, akats horiek berriz gertatzea oztopatzen duten jarduketak eta oztopoak ezartze aldera; eta lan esparruetan segurtasun giroa hobetzea.
Nafarroako Foru Komunitatean osasunaren alorrean pertsonek dituzten eskubideei eta betebeharrei buruzko azaroaren 8ko 17/2010 Foru Legearen 18.5 artikuluari jarraikiz, pazienteen segurtasun-gorabeherak jakinarazteko eta ikasteko sistema abian jarri zuen Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuak, Osasunaren, Kontsumoaren eta Gizarte Ongizatearen Ministerioarekin eta beste autonomia erkidego batzuekin lankidetzan. Sistema hori borondatezkoa da, eta gertaeretan zerikusia izan duten langileen eta pazienteen anonimotasuna eta konfidentzialtasuna babesten ditu; izan ere, bermaturik dago datu guzti-guztiak tratatzen direla halako moldez non hirugarren pertsonek, legitimaziorik ez badute, ezin baitute jakin nortzuei dagozkien.
Medikuntzaren Deontologia Kodean adierazten da ezen, osasun sistema baita osasuna zaindu eta hobetzeko gizarteak duen tresna nagusia, medikuen ardura dela kalitate baldintzak bete daitezen zaintzea, emandako laguntza nahikoa dela ziurtatzea eta printzipio etikoak betetzen direla bermatzea. Hala, hutsuneak salatzera beharturik daude, pazienteei arreta egokia emateko eragozpen izan daitezke eta (7.5 artikulua).
Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuak bi ekimen abiatu ditu, gertaera kaltegarri larrien aurrean egiten den kudeaketa hobetzeko helburuarekin:
–2016ko ekainean, “Gertaera kaltegarri baten ondoren pazienteei eta profesionalei ematen zaien arreta kudeatzeko gomendioen gida” aurkeztu zen, zeinak helburu baitu zentro guztiei laguntza ematea gertaera kaltegarri baten aurrean erantzuteko plan bat garatu dezaten. Tresna praktikoa eta zehatza da, zentro horien eginahalak horretara bideratzen dituena plana bera erabili beharra suertatu aurretik, eta bereziki bilatzen du pazientearen eta haren familiaren nahiz profesionalen egoera lehengoratzea (http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Nuevo+Modelo+asistencial/Plan+Salud+Navarra/Plan+de+Salud+de+Navarra+2014-2020+Profesionales/Estrategias+y+Programas/Seguridad+del+paciente/Instrumentos.htm).
–2018ko urtarrilean, Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko zerbitzu juridikoek lan prozedura normalizatu bat prestatu zuten nazioarteko zenbait esperientziatan oinarriturik, haietan nabarmendu baita erabiltzaileek konfiantza handiagoa dutela osasun sisteman, baldin eta gertaera kaltegarriak zintzoki komunikatzeko politika aplikatzen bada. Hori horrela, honako hau da prozedura normalizatuaren helburua: pazienteari edo familiakoei informazioa emateko zirkuitua normalizatzea, haiek aukera izan dezaten ondare-erantzukizunaren erreklamazio bat abiarazteko gertaera kaltegarri zelatari baten aurrean, ahal dela, epaitegietara jo gabe.
Horretan oinarriturik, gertaera kaltegarriak egoki kudeatzen direla bermatzeko xedez, eta irailaren 3ko 171/2015 Foru Dekretuaren bidez onetsitako Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuaren estatutuek ematen dizkidaten ahalmenak erabiliz,
EBAZTEN DUT:
1. Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuaren zentroetan jazotzen diren gertaera kaltegarri larriak (ebazpen honen eranskinekoak) jakinarazten eta analizatzen direla ziurtatzea, pazienteen segurtasuna bermatzeko xedez, analisi horretatik profesionalek eta erakundeek lor dezaketen irakaspenaren bidez eta handik eratorritako jarduketak ezartzearen bitartez.
2. Gertaera kaltegarriei buruzko gomendioen gida eta zentro bakoitzerako egiten den egokitzapena erreferentziatzat hartzea, haiek gidatuko baitute gertaera kaltegarri bat izan ondoan pazienteari eta profesionalei ematen zaien arreta Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuan.
3. Jakinarazpen prozedura hau ezartzea:
a) Eranskinean zerrendatzen diren gertaera zelatariak jakinarazi beharko dira, eta gainerako gertaera kaltegarriak ere jakinaraz daitezen sustatuko da.
b) Profesionalek beren zerbitzuko edo unitateko arduradunari jakinarazi beharko diote aipatu gorabeherak gertatzen direnean, eta daukaten informazio guztia eman, bai eta tartean izan diren materialak, botikak edo ekipamenduak ere, halakorik bada.
Zerbitzuko edo unitateko arduradunak zentroko zuzendariari igorri beharko dio jakinarazpen hori, eta hark, era berean, informazioa berehala igorriko dio zentroko Pazientearen Segurtasunari buruzko Batzordeari eta Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko zuzendari kudeatzaileari.
Pazientearen Segurtasunari buruzko Batzordeak txosten bat eginen du, hartan jasota behar den analisia eta jakinarazitako gertaeratik ateratako ondorioak, eta zentroko zuzendaritzara igorriko du.
Zentroko zuzendaritzak txosten hori onetsi beharko du, eta hura igorri Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko Osasun Laguntzaren Kalitatearen Atalera eta Eriari Osasun Laguntza emateko Zuzendaritzara.
Ebazpen hau igortzea Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko Eriari Osasun Laguntza emateko Zuzendaritzara eta Osasun Laguntzaren Eraginkortasun eta Segurtasunerako Zerbitzura, Nafarroako Ospitaleguneko Kudeatzailetzara, Oinarrizko Osasun Laguntzako Kudeatzailetzara, Osasun Mentaleko Kudeatzailetzara, Tuterako Osasun Barrutiko Kudeatzailetzara eta Lizarrako Osasun Barrutiko Kudeatzailetzara, behar diren ondorioak izan ditzan.
Iruñean, 2019ko otsailaren 21ean.–Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko zuzendari kudeatzailea, Óscar Moracho del Río.
ERANSKINA
Gertaera zelatarien zerrenda,
National Quality Forum 2011(2. edizioa)
Gertaera zelatariaren definizioa: ustekabeko gertaera, heriotza edo kalte fisiko nahiz psikologiko larria eragiten duena, edo horretarako arriskua sortzen duena. Kalte larriaren barnean dago gorputz-adar edo funtzio bat galtzea. Gertaera hauek “zelatariak” direla esaten da, agerian jartzen dutelako berehalako ikerketa bat egiteko eta erantzuna emateko beharra (JCAHO, 2002).
1.–Prozedura kirurgiko edo inbaditzaileekin loturiko gertakariak.
1A. Kirurgia edo bestelako prozedura inbaditzaile bat behar ez den tokian egitea.
1B. Kirurgia edo bestelako prozedura inbaditzaile bat behar ez den pazienteari egitea.
1C. Behar ez den prozedura kirurgikoa edo bestelako prozedura inbaditzaile bat egitea paziente bati.
1D. Paziente batengan objektu arrotz bat uztea nahi gabe, kirurgia baten edo bestelako prozedura inbaditzaile baten ondoren.
1E. ASA1 paziente bat hiltzea ebakuntza bitartean edo ebakuntza edo prozedura bat egin eta berehala.
2.–Produktu edo gailuekin loturiko gertakariak.
2A. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea osasun zentro batean emandako botikak, gailuak edo produktu biologiko kutsatuak erabiltzeagatik.
2B. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea pazienteari arreta ematean erabilitako gailu baten ondorioz, gailu hori behar ez bezala erabili bada edo aurreikusi ez den modu batean funtzionatu badu.
2C. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea osasun zentro batean arreta eman bitartean gertaturiko hodi barneko gas-enbolia baten ondorioz.
3.–Pazientearen babesarekin loturiko gertakariak.
3A. Erabakirik hartu ezin duen paziente edo egoiliar bati alta ematea edo baimenik gabeko pertsona batekin uztea, bere adina edozein dela ere.
3B. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea hark ihes egin ondoren (desagertzea).
3C. Paziente batek bere buruaz beste egitea edo horretan saiatzearen nahiz bere burua zauritzearen ondorioz larriki ezinduta gelditzea, osasun zentro batean arreta ematen ari zaion bitartean.
4.–Zaintzaren kudeaketarekin loturiko gertakariak.
4A. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea medikazioan akats bat izan delako.
4B. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea hemoderibatuak segurtasunik gabe emateagatik.
4C. Erditzearen edo erditzeko lanen ondorioz ama hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea arrisku txikiko haurdunaldi batean, osasun zentro batean arreta ematen zaion bitartean.
4D. Erditzearen edo erditzeko lanen ondorioz jaioberri bat hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea arrisku txikiko haurdunaldi batean.
4E. Paziente bat hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea erorketa baten ondorioz, osasun zentro batean edo osasun arretako esparru batean arreta ematen zaion bitartean.
4F. 3 edo 4 estadioko presio-ultzera ezegonkorrak, osasun zentro batean botikak ematearen ondoriozkoak.
4G. Intseminazio artifiziala egitea behar ez den emailearen espermatozoidearekin edo behar ez den obuluarekin.
4H. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea lagin biologiko ordezkaezin bat konponbiderik gabe galtzearen ondorioz.
4I. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea jarraipena ez egitearen ondorioz edo laborategiko, anatomiako, patologiako edo erradiologiako probak ez jakinaraztearen ondorioz.
5.–Ingurumenari loturiko gertakariak.
5A. Paziente edo langile bat hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea deskarga elektriko baten ondorioz, osasun zentro batean pazienteari arreta emateko prozesuan.
5B. Pazienteari oxigenoa edo behar dituen beste gas batzuk emateko sistemekin loturiko edozein gertakari, baldin eta sistemak ez badu oxigenorik edo beste gas bat baldin badu, edo substantzia toxikoekin kutsaturik badago.
5C. Paziente edo langile bat hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea edozein iturrik sortutako erredura baten ondorioz, osasun zentro batean pazienteari arreta emateko prozesuan.
5D. Pazientea hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea murrizketa fisikoak edo barandak erabiltzearen ondorioz, osasun zentro batean arreta ematen zaion bitartean.
6.–Erradiologiarekin loturiko gertakariak.
6A. Paziente edo langile bat hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea erresonantzia magnetikoaren eremuan metalezko objektu bat sartzearen ondorioz.
7.–Gertakari penal potentzialak.
7A. Behar ez den norbaitek edozein motatako arreta ematea edo agintzea, bere burua aurkezten badu mediku, erizain edo farmazialari gisa edo osasun arreta emateko lizentzia duen pertsona gisa.
7B. Edozein adineko paziente edo egoiliar baten bahiketa.
7C. Norbaitek paziente edo langile bati sexu-abusua edo sexu-erasoa egitea osasun arretako esparru batean.
7D. Paziente edo langile bat hiltzea edo larriki ezinduta gelditzea osasun arretako esparru batean gertaturiko eraso fisiko baten ondorioz.
Iragarkiaren kodea: F1905490
